Приложение № 1
к приказу МВД России от 30.07.2020 № 533
ФОРМА 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении разрешения на работу иностранному гражданину
или лицу без гражданства

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
		Место для фотографии	
Прошу выдать разрешение на работу			
На срок 2: с											по														
	(число)		(месяц)		(год)		(число)		(месяц)		(год)				
Фамилия:																										(30 мм х 40 мм)	

Имя:																									

Отчество:																									
(при их наличии)
Сведения об изменении Ф.И.О.:																									

																																				
(с указанием причины и даты изменения)
Гражданство (подданство):																											

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)
Место рождения:																														
(государство, населенный пункт)

																																				

Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(число)		(месяц)		(год)						

Документ, удостоверяющий личность:																							
(наименование)
Серия								№										Дата выдачи:											
																		(число)		(месяц)		(год)	

Кем выдан:																																

ИНН:
(при наличии)																Дата выдачи:											
																	(число)		(месяц)		(год)	

Предполагаемый адрес постановки на миграционный учет по месту пребывания 1:																						

																																				
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) иностранного гражданина или лица

без гражданства по трудовому
договору:																							

Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)
Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг):																

																																						
(полное наименование юридического лица/филиала или представительства иностранного юридического лица/
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет/
частного нотариуса/физического лица – гражданина Российской Федерации)
Место нахождения работодателя, заказчика работ (услуг):																

																																						
(для физического лица – адрес регистрации по месту жительства)
ИНН:
(при наличии)																	

Дополнительные сведения о 
работодателе, заказчике работ (услуг):																								
(для юридических лиц – номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица,
для филиалов
																																					
или представительств иностранных юридических лиц номер документа, подтверждающего факт
аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица,
																																					
для индивидуальных предпринимателей – номер свидетельства о государственной регистрации
физического лица в качестве индивидуального предпринимателя,
																																					
для частных нотариусов – номер лицензии на право нотариальной деятельности, для физического лица –
наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан)
Основной вид экономической деятельности работодателя, заказчика работ (услуг)																						

Контактный телефон:														
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче разрешения на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением персональных данных, необходимых для выдачи разрешения на работу, согласен.
			
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											регистр. №:		
	(число)		(месяц)		(год)			
Документы принял:  
			
(должность, фамилия и инициалы должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Сведения о разрешении на работу
Разрешение выдано на срок с											по											
	(число)		(месяц)		(год)		(число)		(месяц)		(год)	

Разрешение: 	серия							№																

(должность, фамилия и инициалы должностного лица,
принявшего решение о выдаче разрешения на работу)		(подпись)		(дата)