Приложение № 3
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам
без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину, прибывшему в Российскую Федерацию в порядке,
не требующем получения визы 

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер  
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Разрешение на временное проживание выдано		Место
для
фотографии	
Начальник					
	(наименование территориального органа
Федеральной миграционной службы)				
									
	(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)				
“		”		20		г.	М.П.		(35 х 45 мм)	
	М.П.2		
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской Федерации.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением,  

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)  

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения; фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского

алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)  
(где, когда и на каком основании

приобретено, утрачено)
4. Пол  
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность  
(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места пребывания, телефон  

7. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации  
(если да, то когда и в какой орган,

какое было принято решение)
8. Образование и специальность по образованию, профессия  

(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

9. Ученая степень, ученое звание (если имеется)  
(номер диплома,

дата и место выдачи)
10. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
11. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы	

						

						
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу):
Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)	
приема	увольнения			

				

				
				
13. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)  

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
14. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации 

15. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в течение 5 лет, предшествовавших дню подачи заявления

(если да, указать когда)

16. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным

(если да, то сколько раз и когда)

17. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами

(если да, то указать, когда были осуждены и освобождены от наказания)

18. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации  

(если да, то сколько раз и когда)
19. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих  
(если да, то каким именно)

Одновременно со мной прошу предоставить разрешение на временное проживание членам моей семьи (супруга (супруг), несовершеннолетние сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)		

		

		
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства)		

		
20. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания  

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Обязуюсь в течение 30 дней представить в  
(наименование территориального органа

Федеральной миграционной службы)
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден Правительством Российской Федерации, а также в течение 1 года с даты моего въезда в Российскую Федерацию – свидетельство (уведомление) о постановке на учет в налоговом органе.
			
(подпись заявителя)		(Ф.И.О.)	
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо ранее выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных подпунктами 1 – 8, 10, 11, 13 и 14 пункта 1 статьи 7 Федерального закона “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
“		”		20		г.				
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)		(Ф.И.О.)	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(специальное звание (если имеется))
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Заявление принято к рассмотрению “		”		20		г.