ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО

_________________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД)
Регистрационный номер ___________________________________________________
                                                        (заполняется уполномоченным должностным лицом)
Вид на жительство выдан
Начальник ______________________________________
                                                    (наименование органа внутренних дел)
________________         ___________       _____________
      (специальное звание)                               (подпись)                      (фамилия, инициалы)
«___» ________________20___г.                   М.П.

М.П.	
Место для фотографии

(35 х 45 мм)	

Прошу выдать вид на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена моя опека (попечительство)/ребенку, находящемуся на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ______________________________
_________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения,
_________________________________________________________________________
фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского (в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения _______________________________________
_________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) _____________________________________________________
 	(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) 
_________________________________________________________________________
4. Пол ___________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
 	(номер и серия документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
6. Национальность ________________________________________________________
                                        (указывается по желанию)
7. Вероисповедание _______________________________________________________
                                         (указывается по желанию)
8. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(документ, подтверждающие указанные данные)

9. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________________________________________
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
10. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче вида на жительство Российской Федерации _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
11. Семейное положение ___________________________________________________
                                                              (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен (а)
_________________________________________________________________________
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
12. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание, включая несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении):
Степень родства	
Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы	

						

						

						

13. Сведения о трудовой деятельности в период имеющегося разрешения на временное проживание, включая учебу:
Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)	
приема	увольнения			

				

				

				

				

14. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления.

Вид дохода	Величина дохода
(в рублях, иностранной валюте)	
1. Доход по основному месту работы		
2. Доход от иной деятельности		
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты иди доходы (указать какие)		

		

15. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) __________________________
_________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
16. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи заявления ________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
_________________________________________________________________________
17. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным _________________________________________________
                                                                    (если да, то сколько раз и когда)
_________________________________________________________________________
18. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами _______________________________________________________________
                         (если да, то сколько и когда)
19. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации 
_________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
20. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих _____________________________________________________________
(если да, то каким именно)

21. Сведения о ребенке, который вписывается в вид на жительство родителя / получающего самостоятельный вид на жительство (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)		

		

Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства)		

		

22. Адрес места временного проживания, телефон _____________________________
_________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче на жительство мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

«__»____________ 20___г.	_______________________________________
 (дата подачи заявления)	(подпись заявителя, проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято «___» _____________20__г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю 
	____________________________
	           (специальное звание (если имеется),
_________________________________________________________________________
должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
	____________________________
	                  (подпись должностного лица)
Начальник _______________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
_____________________	____________________	_____________________
(специальное звание)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

«__»______________20__г.	М.П.